Грижа стегна

грижа являє собою екстерналізацію одного або декількох органів з черевної порожнини на рівні деяких слабких місць черевної стінки.

Найпоширенішим грижовим органом є тонка кишка (ентероцел), але можуть бути задіяні й інші органи: сальник (епіплооцель) або будь-який інший орган черевної порожнини, залежно від взаємозв'язку цього органу з грижовою областю.

Грижа стегна являє собою екстерналізацію внутрішніх органів навколо стегнової області, найчастіше через стегнове кільце.

Поняття анатомії

Стегновий канал він обмежений нижньо лобковим горбком, а переважно паховою зв'язкою (Пупара). Пахова зв’язка поширюється ззаду і утворює зв’язку Купера (пектинеальна зв’язка). (3, 7)

Стегновий канал розділений клубово-лобковим трактом на дві ділянки: латеральну ділянку, де розташовуються клубово-м’язовий м’яз та стегновий нерв, та медіально розташовану область, що містить бічну стегнову артерію та серединну стегнову вену. Стегнове кільце складається з чотирьох стінок: передня - це пахова зв’язка (Poupart), задня - пектинальна зв’язка (Cooper), збоку - стегнова вена, а медіально - стегнове кільце відмежоване лакунарною зв’язкою Гімберната, яка є продовженням пахової зв’язки. на рівні лобкового горбка. (1, 3, 4, 7)

Також у стегновому каналі знаходиться ганглій Клоке, який є останнім глибоким паховим ганглієм, в якому лімфа відводиться від клітора, статевого члена та сусідньої сполучної тканини. (3, 7)

етіологія

Грижа стегна за частотою вона посідає друге місце після пахової грижі. Найчастіше зустрічається стегнова грижа у жінок порівняно з чоловіками (4: 1), частіше справа, ніж ліворуч (2: 1), і двосторонньо трапляється лише в 1 із 15 випадків. Поява стегнової грижі у чоловіків майже завжди супроводжується оперованою паховою грижею. (1, 3)

Класично грижа стегнової кістки зустрічається у жінок багаторічного віку середнього віку. Основною причиною є збільшення поперечного діаметра малого тазу, зумовлене підвищенням внутрішньочеревного тиску у пологів, що призводить до розширення стегнового кільця, що полегшує появу стегнової грижі. У свою чергу, хронічний запор призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску з можливістю появи грижі стегна. Хронічний кашель (як і у пацієнтів із хронічною обструктивною хворобою легенів) сприйнятливий до грижі стегна. Похилий вік, разом із втратою ваги в цьому випадку, може бути причиною грижі стегна. (1, 3, 8)

Ознаки та симптоми

Основний симптом у випадку з стегнові грижі це біль, який варіюється від простого хворобливого збентеження до різкого болю в області стегна. Однак стегнова грижа може розвиватися без болю, головною ознакою є поява набряку в області стегна, яким пацієнт часто нехтує або може залишатися непоміченим, поки грижа не буде задушена. (1, 3, 5)

Зупинка кишкового транзиту для фекалій і газів, що супроводжується після певного періоду блювоти, спочатку з харчовим виглядом, пізніше з фекальним характером, передбачає ускладнення грижі стегнової кістки, а саме її задушення, що є невідкладною хірургічною операцією. (3, 5)

Найчастіше пацієнти, які мають стегнову грижу, звертаються до лікаря при задушенні грижі. Під час госпіталізації в області стегна спостерігається маса м’якої, болючої, незводимої консистенції, відсутність кишкового транзиту та блювоти. Однак іноді діагноз буває важко поставити, оскільки стегнова грижа, як правило, є невеликою грижею, тому слід враховувати інші патологічні аспекти стегнової області та прилеглих областей, з якими буде проводитися диференціальний діагноз. (1, 2, 3, 7, 9)

Діагностичний

Клінічний діагноз

Основним методом діагностики гриж стегнової кістки є клінічне обстеження пацієнта, методи візуалізації застосовуються лише у разі ускладнень або для виключення інших захворювань із подібними симптомами. Клінічний діагноз грижі стегнової кістки ставиться в положенні пацієнта (кліностатизм), а також у пацієнта, що стоїть (ортостатизм). Малі грижі іноді бувають важкими для клінічного обстеження, і їх можна виділити лише під час виконання певних маневрів: кашлю або маневра Вальсальви. У той же час у випадку пацієнтів із зайвою вагою або ожирінням діагностика грижі стегна також може становити проблему. (1, 3, 4, 6)

При огляді на рівні стегнової області спостерігається псевдопухлинне утворення різного розміру, розташоване нижче порожнини проекції пахової зв’язки (уявна лінія, що об’єднує передньо-верхній клубовий відділ хребта з кінчиком лобка). Для того, щоб класифікувати утворення як грижу, необхідно виділити дві характеристики: скорочуваність і тенденцію до розширення при навантаженні. Таким чином, пальпація спочатку проводиться з пацієнтом у положенні лежачи на спині, розслабленому, і робляться спроби ввести утворення назад у черевну порожнину кінчиками пальців (скорочуваність). Грижа, яку неможливо зменшити, називається незводять грижею. Друга особливість грижі виділяється, просячи пацієнта відкашлятися або виконати маневр Вальсальви. Таким чином, спостерігається тенденція грижового мішка до розширення назовні. За допомогою пальця, розташованого в грижовому отворі, можна спостерігати різні деталі щодо розмірів стегнового кільця, консистенції сусідніх структур, грижового мішка тощо. (1, 3, 4, 6)

Після обстеження з пацієнтом у кліностатизмі йому пропонується встати і виконати ті самі дії, що й у випадку обстеження, коли пацієнт лежить на спині. (1, 3, 4, 6)

Параклінічний діагноз

Взагалі, діагноз грижі стегна заснований на об’єктивному обстеженні пацієнта, але бувають ситуації, коли це не є остаточним або необхідно виключити патології зі схожими симптомами. Найбільш використовуваними методами візуалізації при діагностиці грижі стегна є:

УЗД: являє собою неінвазивну методику візуалізації, при якій ультразвук використовується для дослідження деяких органів і тканин тіла. З його допомогою можна спостерігати анатомічні структури, що належать до стегнового каналу. Підвищення внутрішньочеревного тиску корисно при виконанні техніки, і для цього використовується маневр Вальсальви. Зображення, отримані таким чином, можуть зафіксувати більшість типів стегнової грижі. (2, 6, 10, 11)

Комп'ютерна томографія: є методом візуалізації, який базується на дії рентгенівських променів при визначенні структури деяких органів тіла. Завдяки цій техніці спостерігається взаємозв'язок між стегновими судинами та грижовим мішком, а також різні ускладнення грижі, завдяки чому отримані знімки є справжньою допомогою медичній бригаді перед операцією. (2, 6, 12, 13)

Диференціальна діагностика

Іноді діагноз грижі стегна не можна поставити після локалізованого огляду стегнової області. У цих випадках необхідно обговорити інші патології, що виникають у стегновому каналі, а також у прилеглих до нього регіонах.

Диференціальний діагноз грижі стегна проводиться за:

Лімфаденопатія: являє собою збільшення об’єму одного або декількох пахових лімфатичних вузлів. Це може статися в результаті різних інфекцій (наприклад, венеричних захворювань) або пухлин (наприклад, лімфом або метастазів). (1, 3, 4, 6, 14)
Пахова грижа: грижа органів черевної порожнини робиться на рівні пахового каналу. (1, 3, 4, 6)
Ліпома: доброякісна сполучна пухлина жирової тканини, яка в цьому випадку є продовженням власного кишечника, часто пов’язана з паховою грижею. (1, 3, 4, 6)
Аневризма стегнової артерії
Варикозне розширення підшкірної вени
Абсцес м’яза Psoas

Лікування

Хірургічне лікування грижі стегна є єдиним лікувальним методом лікування. Існує кілька процедур, за допомогою яких тім'яний дефект може бути усунутий, а разом з ним і розв’язання грижі: класичне лікування грижі стегна (лапаротомія), розв’язання грижі за допомогою синтетичних протезів, лапароскопічний розчин грижі. (1, 2, 3, 4, 6, 15)

У випадку класичного підходу до стегнової грижі було описано три процедури, за допомогою яких це можна вирішити: інфраінгінальний або Локвудський підхід, паховий або Лотейссенський підхід та високий підхід або Мак-Еведі. Процедура Локвуда - це процедура, яка застосовується у випадку неускладнених планових втручань, і є також найшвидшою та найменш травматичною серед класичних процедур. Незалежно від процедури, яка застосовується для лікування грижі, виконується низка етапів: ідентифікація грижового мішка, ідентифікація стегнового кільця, огляд вмісту мішка, висічення мішка та відновлення тім’яного дефекту. (1, 3, 6, 15)

Останнім часом у всьому світі робиться спроба перейти від класичного лікування грижі стегнової кістки до використання синтетичних протезів при операціях на грижі. Причиною є те, що при використанні синтетичних протезів частота рецидивів грижі зменшується приблизно з 10% до менш ніж 1%. Тому цілком зрозумілим є намір сучасного медичного світу все частіше застосовувати синтетичні протези при лікуванні гриж. Синтетичні протези можуть бути виготовлені з декількох матеріалів, і відповідно до біологічної реакції, яку вони виробляють в організмі, їх поділяють на:

нерассасывающийся та синтетичний матеріал (поліпропілен, поліестер, експандований політетрафторетилен),
нерассасывающийся та синтетичний матеріал із бар'єром (вони використовуються для запобігання адгезії, розміщуючись внутрішньочеревно),
комбіновані протези (використовуються для уникнення ускладнень),
протези з біологічних матеріалів. (1, 6, 16)

Лапароскопічного підходу можна досягти двома методами:

TAPP (трансабдомінальна передчеревна процедура) та
ПЕТ (загальна позачеревна процедура).

В обох процедурах застосовуються синтетичні протези, достатньо великі, щоб покрити та подолати тім'яний дефект. (1, 2, 6)