гіперліпопротеїнемія

ліпіди представляють складні макромолекули, на які можна поділити чисті ліпіди і ліпопротеїн які виступають в ролі перевізника.

Чисті ліпіди складаються з жирних кислот або ефірів жирних кислот і їх можна розділити наступним чином:

Вільні жирні кислоти (AGL);
Тригліцериди або нейтральні ліпіди (ТГ);
Фосфоліпіди (FL);
Холестерин (Col).

ліпопротеїди як правило, містить гідрофобні ліпіди в плазмі, представлені холестерином та тригліцеридами. Переважна більшість серцево-судинних захворювань спричинені порушеннями ліпідного обміну внаслідок змін чистих ліпідів або ліпопротеїдів.

ліпопротеїди складаються з гідрофобного ядра (етерифікованого холестерину та тригліцеридів) та гідрофільного покриття, що містить апопротеїни, фосфоліпіди та нестерифікований холестерин.

Їх можна класифікувати на 4 групи:
1. Кіломікрони;
2. ЛПНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності);
3. ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності);
4. ЛПВЩ (ліпопротеїни високої щільності).

Вільні жирні кислоти вони можуть бути двох типів: насичені (міристинова, стеаринова, пальмітинова кислота) або ненасичені (мононенасичена-олеїнова кислота, поліненасичена-лінолева, ліноленова та арахідонова кислоти). Останні також називають незамінними жирними кислотами через нездатність організму їх синтезувати, вони беруться лише з їжі і відіграють життєво важливу роль.

Жирні кислоти мають безліч функцій, будучи головним джерелом енергії для м’язів та міокарда, беручи участь у синтезі тригліцеридів у жировій клітині та утворюючи кетонові тіла в печінці.

тригліцериди синтезуються в кишечнику, печінці та жирових клітинах, ті, що знаходяться в жировій клітині, що представляє запас ліпідів в організмі.

фосфоліпіди представлені лецитином, цефаліном та сфінгомієліном, що синтезуються на церебральному та печінковому рівнях, маючи основною функцією склад мембран та клітинних органів.

холестерин це стерин і походить як з ендогенних, так і з екзогенних джерел. Приблизно 500 мг/день надходить з екзогенних джерел, а ендогенно - 600 мг/день. Він синтезується з ацетил-Ко А. Синтез холестерину модулюється за допомогою HMG-CoA редуктаза що запобігає зростанню негативного рівня холестерину через негативні відгуки.

Колестрол відіграє дуже важливу роль у синтезі стероїдних гормонів та жовчних кислот. Жовчні кислоти разом з холестерином виводяться з жовчю і виводяться з кишечника. Деякі реабсорбуються через ентерогепатичний контур.

Найбільш важливим фермент участь у ліпідному обміні представлені:

ліпопротеїн який перетворює тригліцериди в хіломікрони та ЛПНЩ;
Печінкова тригліцеридна ліпаза який перетворює залишки ЛПНЩ у ЛПНЩ, досягає кліренсу хіломікрону і перетворює ЛПВЩ2 в ЛПВЩ;
LCAT (лецитин-холестерин-ацил-трансфераза) опосередковує утворення складних ефірів холестерину на поверхні ЛПВЩ.

Визначення та класифікація

гіперліпопротеїнемія являє собою підвищення рівня холестерину та/або тригліцеридів вище нормальних значень у плазмі крові.

гіперліпопротеїнемія можна класифікувати за кількома критеріями. Відповідно до генетичного детермінізму вони можуть бути:
- Первинна (генетична);
- вторинний.
Обидва підтипи класифікуються на гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія і змішана гіперліпідемія.

гіперхолестеринемія це може бути:
- Кордон (холестерин між 200-249 мг/дл);
- Помірний (холестерин між 250-300 мг/дл);
- Важкий (рівень холестерину перевищує 300 мг/дл).

гіпертригліцеридемія може бути:
- Помірний (значення не перевищують 200 мг/дл);
- Важкий (значення, що перевищує 200 мг/дл).

гіперліпідемії змішані може бути:
- Помірний: холестерин між 200-300 мг/дл та тригліцериди між 200-400 мг/дл;
- Тяжкий: холестерин із значеннями, що перевищують 300 мг/дл, і тригліцериди понад 400 мг/дл.

Первинні гіперліпопротеїнемії були класифіковані Фредеріксоном наступним чином:
Тип I: хіломікрони підвищені = гіпертригліцеридемія
Тип II a: ЛПНЩ підвищений = гіперхолестеринемія
Тип II b: Фракції ЛПНЩ та ЛПНЩ збільшені = змішана гіперліпідемія
Тип III: збільшення IDL = змішана гіперліпідемія
Тип IV: підвищення рівня ЛПНЩ = гіпертригліцеридемія
Тип V: підвищення рівня ЛПНЩ та хіломікронів = гіпертригліцеридемія
VI тип: ЛПВЩ підвищений = гіперхолестеринемія

Види гіперліпопротеїнемій

1. Гіперліпопротеїнемія I типу або сімейна гіперхіломікронемія

Це відбувається внаслідок дефіциту ліпопротеїнової ліпази або її кофактору, апо CII.
З клінічної точки зору, присутні епізоди гострого панкреатиту, гепатоспленомегалії, множинних ксантом і ксантелазми.
З параклінічної точки зору основні моменти:
- Підвищений рівень тригліцеридів;
- Холестерин в межах норми;
- Позитивний тест на хіломікрон - сироватка при 4 градусах утворює вершковий супернатант.

2. Гіперліпопротеїнемія II типу (a або b) або сімейна гіперхолестеринемія

Пошкодження є генетичним, кодомінантним і виникає внаслідок мутації рецептора ЛПНЩ. ЛПНЩ та холестерин зростають з моменту народження. Рівні холестерину сягають від 270 до 500 мг/дл, а рівні тригліцеридів та ЛПВЩ є нормальними.
З клінічної точки зору, симптоми найчастіше проявляються у віці 30-40 років появою церебрального, раннього коронарного атеросклерозу, ксантоми сухожиль зі специфічною локалізацією в ліктях, колінах, ахілловому сухожиллі, ксанелазмах. Ксантелазми сухожиль виникають внаслідок відкладення як внутрішньоклітинного, так і позаклітинного холестерину. Бульбові ксантоми м’якші за консистенцією і частіше зустрічаються у гетерозигот.
З параклінічної точки зору, ми можемо ідентифікувати:
- Для типу II a: збільшення рівня ЛПНЩ і макроскопічно сироватка прозора, рівень холестерину високий, а тригліцериди в нормі;
- Для типу II b: Фракції ЛПНЩ та/або ЛПНЩ, холестерин, тригліцериди (помірні) підвищені, а сироватка трохи опалесцентна.

3. Гіперліпопротеїнемія III типу або сімейна дисбеталіпопротеїнемія

Це відбувається через накопичення ЛПНЩ і хіломікронів через частковий катаболізм ліпідів. Вони накопичуються через недостатнє засвоєння печінкою через рецептори апоЕ. Він опосередковує поглинання печінкою хіломікронів та ЛПНЩ.
З клінічної точки зору, у цих пацієнтів будуть представлені шкірні ксантоми з локалізацією на рівні рослин, ліктів, колін. Коронарний атеросклероз також рано зароджується на великих судинах.
З параклінічної точки зору, сироватка молочна, з високим рівнем холестерину та тригліцеридів.

4. Гіперліпопротеїнемія IV типу або ендогенна гіпертригліцеридемія

Це відбувається через зниження катаболізму ЛПНЩ і погіршується при супутніх захворюваннях, таких як діабет, ожиріння.
З клінічної точки зору часто асоціюється з діабетом, ожирінням, артеріальною гіпертензією, саме ці стани є фактором, що викликає гіпертригліцеридемію. Атеросклеротичні явища встановлюються на початку.
З точки зору параклінічно сироватка опалесцентна, тригліцериди високі.

5. Гіперліпопротеїнемія V типу або змішана гіпертригліцеридемія

Це відбувається внаслідок збільшення кількості екзогенних тригліцеридів, але також ендогенних, після наявності генетичного дефекту в катаболізмі ліпопротеїдів.
З клінічної точки зору, симптоми з’являються з появою таких причин, як ожиріння або діабет. Ксантоми та повторні епізоди гострого панкреатиту в анамнезі можуть бути виявлені при об’єктивному обстеженні.
З параклінічної точки зору, сироватка має вершковий супернатант, а рівень тригліцеридів дуже високий.

6. Гіперліпопротеїнемія VI типу

Це відбувається в результаті підвищення рівня холестерину ЛПВЩ у плазмі крові.
Ця форма гіперліпопротеїнемії відповідає за зниження атерогенного ризику та помірне збільшення тривалості життя.

Вторинні причини гіперліпопротеїнемії

1. Вторинні причини гіперхолестеринемії:

- гіпотиреоз;
- Обструктивна хвороба печінки;
- Нефротичний синдром;
- Нервова анорексія;
- Переривчаста гостра порфірія;
- Такі препарати, як прогестерон, циклоспорин, тіазиди.

2. Вторинні причини гіпертригліцеридемії:

- ожиріння;
- Діабет;
- Хронічна ниркова недостатність;
- ліподистрофія;
- Хвороба накопичення глікогену;
- Алкоголь;
- сепсис;
- Завдання;
- Такі ліки, як естроген, бета-адреноблокатори, глюкокортикоїди, тіазиди;
- Гострий гепатит;
- Системний червоний вовчак;
- Множинна мієлома;
- лімфоми.

Гіперліпопротеїнемія при цукровому діабеті
При діабеті спостерігається збільшення показників ЛПНЩ та хіломікрону для 1 типу та лише ЛПНЩ для 2 типу.
З клінічної точки зору, ця гіперліпопротеїнемія може бути декількох типів:
- Діабетична гіперліпідемія, що виникає в результаті дефіциту інсуліну;
- Гіпертригліцеридемія, пов’язана з кетоацидозом, що виникає внаслідок мобілізації вільних жирних кислот з жирової тканини, при підвищеному рівні ЛПНЩ і утворенні кетонових тіл;
- Сімейна гіпертригліцеридемія у хворих на цукровий діабет та ожирінням.

гіпотиреоз є другою причиною гіперліпідемії, вторинної після діабету. Гіпертригліцеридемія може виникати при ожирінні. На додаток до підвищення рівня ЛПНЩ, рівень ЛПВЩ також може бути підвищений за рахунок зниження активності печінкової тригліцеридліпази. З відновленням гормонального балансу дисбаланс ліпідів зникає.

Порушення функції нирок спричиняє порушення обміну ліпідів, нефротичний синдром характеризується підвищенням рівня ЛПНЩ та ЛПНЩ. Тяжкість гіперліпопротеїнемії прямо пропорційна тяжкості гіпопротеїнемії. Порушення функції нирок пов’язане з гіпертригліцеридемією та зниженням рівня холестерину ЛПВЩ.

Вживання алкоголю стимулює синтез жирних кислот та перетворення їх у тригліцериди. Помірне вживання алкоголю викликає збільшення рівня ЛПНЩ.
Пошкодження печінки спричиняє зниження рівня холестерину в плазмі крові, а також тригліцеридів та збільшення фосфоліпідів у плазмі крові.

Діагностичний

Перша інформація про ліпідний обмін отримується через dприпинення холестерину та тригліцеридів у плазмі крові. Рівні ЛПНЩ, ЛПНЩ і ЛПВЩ визначаються центрифугуванням.
LDL холестерин = загальний холестерин - (HDL + тригліцериди/5)

Лікування

Лікування варіюється в залежності від підвищеного рівня ліпопротеїдів. Тому:

1. Підвищити рівень холестерину ЛПНЩ лікування включає:

- Профілактика ускладнень, спричинених атеросклерозом;
- Зміна способу життя;
- Фармакологічна терапія.

Перший намір для гіперхолестеринемія є наступні класи:
- Секвестранти жовчних кислот або сполучні смоли;
- Інгібітори ніацину та 3-гідрокси-3-метилглутарил-Ко А редуктази;
- Похідні волокнистої кислоти.

Смоли, що зв’язують жовчні кислоти - найбільш використовуваними є холестираміну і колестіпол. Ці препарати запобігають реабсорбції жовчних кислот з кишечника і показані пацієнтам із підвищеним вмістом ЛПНЩ та нормальними тригліцеридами.

ніацин пригнічує секрецію ліпопротеїдів, що містять апо B100. Це знижує загальний рівень холестерину та ЛПНЩ, ЛПНЩ та підвищує рівень ЛПВЩ.

Інгібітори HMG-CoA-редуктази-представлені статинами. Це:
- Пригнічує біосинтез холестерину;
- Збільшення деградації ЛПНЩ;
- Пригнічує окислення ЛПНЩ;
- Інгібує експресію рецептора поглинача.

Комбінована терапія включає смоли та інгібітори HMG-CoA-редуктази, які використовуються для важкого та ізольованого підвищення рівня холестерину ЛПНЩ.
Фібрація викликає зниження рівня тригліцеридів у плазмі крові, помірне зниження рівня холестерину ЛПНЩ та збільшення рівня холестерину ЛПВЩ.

2. Високий рівень тригліцеридів і низький рівень ЛПВЩ

Лікування передбачає:
- Зміни способу життя;
- Найчастіше застосовується медикаментозна терапія - ніацин, фібрати та комбінована терапія.