Актинічний кератоз

Актинічний кератоз є Індуковане ультрафіолетом ураження шкіри, яке може прогресувати до плоскоклітинного раку. Це далеко найбільш поширене потенційно злоякісне ураження шкіри. Актинічний кератоз спостерігається у людей з тонкою шкірою на ділянках, які тривалий час перебували на сонці.

Злоякісна природа актинічного кератозу була визнана 100 років тому, і ця назва означає літературна збільшення потовщення шкіри (кератоз), викликане сонцем (актинічний). Актинічний кератоз може проходити трьома шляхами: він може регресувати, зберігатися незмінним або переростати в інвазивний плоскоклітинний рак. Сучасна швидкість прогресування до плоскоклітинного раку залишається невідомою, але, за оцінками, становить від 0,1 до 10%. Останні дані свідчать про те, що актинічний кератоз може прогресувати до базаліоми.

Прогноз актинічного кератозу хороший. Актинічний кератоз зустрічається переважно у білих, частота корелює з перебуванням на сонці. Більше того, частота зростає з віком, близькістю до екватора та заняттями на відкритому повітрі. Актинічний кератоз спостерігається частіше у чоловіків, ніж у жінок, і корелює з дієтою з високим вмістом жиру.

Поразки починаються як Шорсткі плями, ледь помітні на шкірі, краще відчуваються, ніж помічаються. Ранні ураження відчуваються при пальпації, як наждачний папір, згодом стаючи еритематозними, товстими бляшками, які можуть розширитися до декількох дюймів. Ураження можуть залишатися незмінними протягом багатьох років, можуть спонтанно регресувати або переростати в інвазивний плоскоклітинний рак. Більшість актинічних кератозів не прогресують до карциноми, однак більшість інвазивних плоскоклітинних карцином виникають внаслідок вже існуючого актинічного кератозу. Інвазивний плоскоклітинний рак може спричинити значну захворюваність шляхом прямого розширення в лицеві структури. Менш ніж у 10% випадків плоскоклітинний рак може метастазувати з низьким 5-річним рівнем виживання.

Відповідне лікування, як правило, вибирають залежно від кількості уражень та ефективності лікування. Лікування складається з двох широких категорій: хірургічне руйнування та медикаментозна терапія. Пацієнт повинен бути навчений обмежити вплив сонця. Він також повинен використовувати відповідні захисні креми та одяг. Медична терапія схвалює введення чотирьох засобів: 5-фторурацил, іміхімод, гель диклофенаку та ФДТ з дельта-анімолевуліновою кислотою.

Метою хірургічної терапії є повне знищення актинічного кератозу шляхом його фізичного знищення без пошкодження сусідніх тканин. Коли діагноз невизначений і можлива наявність інвазивної пухлини, призначається біопсія. Зазвичай при біопсії залишаються рубці. Він використовується кріохірургія, кюретаж, тангенціальне або звичайне висічення та косметичні процедури для обличчя при якому видаляється весь епідерміс.

Прогноз актинічного кератозу хороший. За допомогою постійного нагляду та лікування ці ураження можна контролювати. Можливість перетворити злоякісні новоутворення можна запобігти за допомогою агресивної терапії та захисту від сонця. Однак прогноз у людини з тривалим впливом є більш стриманим через безліч уражень. Деякі ураження можуть прогресувати та розвивати карциному. Пацієнти з великими порушеннями, які не реагують на кріохірургію та місцеву терапію, можуть отримати користь дермабразія, хімічний пілінг та лазерна терапія.

Патогенез та причини

Актинічний кератоз виникає у людей з тонкою шкірою в місцях з інтенсивним перебуванням на сонці, таких як обличчя, вуха, шкіра голови, руки та спинне обличчя рук. Однак вони можуть з’являтися і на ділянці, яка неодноразово піддається впливу сонця, як вона є спина, грудна клітка і ноги. Тривалий вплив ультрафіолету є причиною пухлинних клітин шкіри.
Актинічний кератоз часто корелює з кумулятивним перебуванням на сонці. Ось чому частота актинічного кератозу зростає з кожним десятиліттям життя, вона вища у жителів країн із сонцем біля екватора і вища у людей, що займаються у відкритому космосі.
Клінічно актинічний кератоз варіюється від ледь помітних шорстких плям на шкірі до підвищених гіперкератозних бляшок у декілька см. Найчастіше вони виглядають як множинні, плоскі, дискретні ураження кератозу. Зазвичай вони мають еритематозну основу, вкриту грубою сухою тканиною кератозу. Вони мають діаметр 3-10 мм і поступово збільшуються.

З часом він може перетворитися на інвазійний плоскоклітинний рак. Середній час трансформації становить два роки. Розвиток новоутворення може розпочатися на початку третього-четвертого десятиліття життя. Зазвичай у пацієнтів спостерігаються інші ураження шкіри від впливу сонця: телеангіектазії, еластоз та пігментоване лентіго.

За гістологічними та молекулярними показниками актинічний кератоз поділяє характеристики плоскоклітинного раку. Актинічний кератоз - це епідермальне ураження, що характеризується атиповими, плеоморфними агрегатами кератиноцитів у базальному шарі, які можуть розширюватися і залучати зернисті та мозолисті шари. Епідерміс демонструє аномальну архітектуру з акантозом, паракератозом та дискератозом. Присутні клітинна атипія, а кератиноцити різняться за розміром і формою. Мітоз також присутній.

Причини та фактори ризику

Актинічний кератоз індукується ультрафіолетом. Молекулярні та епідеміологічні дослідження показують, що ультрафіолетове світло може викликати актинічний кератоз. Чутливість до ультрафіолету передається у спадок. Актинічний кератоз зустрічається частіше часто у людей з тонкою шкірою, з рудим або русявим волоссям, у людей, які часто горять на сонці і трохи засмагають. Збільшене перебування на сонці збільшує ймовірність розвитку актинічного кератозу. Імуносупресія після трансплантації Ризик актинічного кератозу різко зростає, однак він не виникає без перебування на сонці.

Дослідження показують зв'язок між вірус папіломи людини та актинічний кератоз. Роль цього вірусу в пухлинному новоутворенні шкіри була виявлена в 1950 році, і пов'язані з ним типи класифікуються як бета-папіломавіруси. Механізм між дією вірусу та туморогенезом шкіри невідомий.

Ознаки та симптоми

Медичний огляд

Типовим пацієнтом з актинічним кератозом є літній чоловік, з тонкою, світлочутливою шкірою. Ураження трапляються в місцях сонячного опромінення, включаючи обличчя, вуха, шкіру голови без волосся у чоловіків та тильну сторону рук. Актинічний кератоз починається з дрібних шорстких плям, які легше пальпується, ніж видно, часто описуються як подібні до наждачного паперу. З часом ураження стають червоними і грубими. Більшість - лише 3 мм, але можуть виростати до декількох см.
У пацієнтів може розвинутися множинне ураження в одній анатомічній області. Ураження сходяться і виробляють конфліктний актинічний кератоз. Варіанти можуть бути коричнево-пігментованим актинічним кератозом, атрофічним, боеноїдним, лишайником або подібним до гіперцератозу, що утворює роговий виступ на поверхні шкіри як шкірний ріг.

Діагностичний

Виконані процедури
Біопсія шкіри показаний для підтвердження діагнозу та виключення інвазивної клітинної карциноми при запущених ураженнях (виражений гіперкератоз, посилення еритеми, ущільнення або вузлуватість. Біопсія також призначена для нелікувальних уражень).

Флуоресценція із застосуванням фотосенсибілізуючого агента застосовується у фотодинамічній терапії - ФДТ описується як діагноз атинічного кератозу. Уражені та окультні ділянки нормальної шкіри випромінюють рожеву флуоресценцію на лампі Вуда або лампі для фототерапії.

Гістологічне дослідження. Актинічний кератоз характеризується дисплазією та зміною епідермальної архітектури. Базальний шар кератиноцитів аномальний і мінливий за розміром і формою. Клітинна полярність змінюється, якщо спостерігається ядерна атипія. Ці зміни можуть поширюватися на зернистий шар. Епідерміс має гіперкератоз і паракератоз з нерегулярним акантозом. Загалом, волосяні фолікули, сальні залози та апокринні та еккринні протоки не задіяні.

Диференціальна діагностика викликається наступними станами: базаліома, плоскоклітинний рак, хвороба Боуена, дискоїдна червона вовчак, порокератоз, себорейний кератоз, негененітальні бородавки.

Лікування

Актинічний кератоз може протікати в незміненому вигляді, спонтанно затихати або переростати в інвазивний плоскоклітинний рак. Ці зміни непередбачувані. Хоча ризик прогресування актинічного кератозу невеликий - у 10% пацієнт може мати численні ураження, і ризик стає значним. Крім того, актинічний кератоз клінічно неможливо відрізнити від злоякісного лентіго та плоскоклітинного раку. Зазвичай терапія добре переноситься і проста, тому лікування гарантоване.

Відповідне лікування зазвичай вибирають, виходячи з кількості наявних уражень та його ефективності. Додаткові розглянуті змінні включають стійкість ураження, вік, категорію раку шкіри та переносимість лікування. Лікування складається з 2 основних категорій: хірургічне та фармакологічне. Пацієнта слід навчити уникати перебування на сонці з 10:00 до 15:00. Ви повинні використовувати сонцезахисний крем та одяг.

Фармакологічна терапія

Ця перевага полягає в тому, що можна обробляти великі ділянки з багатьма ураженнями. Недолік включає тривале лікування, роздратування та дискомфорт. Для лікування актинічного кератозу схвалено 4 препарати. Тема 5-фторурацилу, тема гелю з диклофенаком, крем імівімод 5% та динамічна фототерапія ФДТ з темою дельта-анімолевулінової кислоти.

Найбільш часто застосовується терапія 5 фторурацилом, відомо, що інгібує тимідилатсинтетазу і викликає активну проліферативну загибель клітин. Доступно кілька формул, які містять 5% речовини-крем та 2% -ний розчин, 1% крему або розчину та найновіший крем з 0,5%. найпопулярніша формула - 5% крем, який застосовується двічі на день. На етапі лікування ураження стають більш еритематозними і можуть викликати дискомфорт. Стають помітними невеликі субклінічні ураження. Це лікування може тимчасово погіршити еритематозні виразки та утворення кірок. Однак, коли пацієнт закінчує лікування, ураження заживають за 2 тижні.

іміквімод є місцевим агентом, який регулює вивільнення цитокінів та викликає неспецифічну та специфічну імунну відповідь. Застосовується двічі на тиждень протягом чотирьох місяців, хоча досить одного місяця. Реакція на препарат є своєрідною: деякі пацієнти майже не реагують, тоді як у інших спостерігається помітне запалення. Субклінічні ураження запалюються. У пацієнтів з важкою запальною реакцією дозу зменшують до одного застосування на тиждень, зберігаючи ефективність та збільшуючи переносимість.

Місцевий гель диклофенак - це нестероїдний протизапальний препарат, схвалений для лікування актинічного кератозу. Механізми дії проти кератозу невідомі. Він ефективний при застосуванні двічі на день протягом 3 місяців. Коротша терапія є значно менш ефективною. Головна перевага полягає в тому, що він не викликає запалення і, отже, добре переноситься.

Динамічна фототерапія-ФДТ використовує світлочутливий компонент, який накопичується в клітинах кератозу, де його можна активувати відповідною довжиною випромінювання. Дельта-амінолевулінова кислота є компонентом шляху біосинтезу гему, який переважно накопичується в диспластичних клітинах. Потрапляючи всередину клітин, потужний фотосенсибілізатор перетворюється на протопорфірин IX. При впливі спеціального світла утворюються вільні радикали кисню, що призводить до загибелі клітин.
Пацієнти відчувають біль в оброблених місцях. Ураження можуть набути еритематозний характер і скоринитися. Пацієнти з імунодепресією також можуть отримати користь від цього лікування для запобігання немеланомному раку шкіри.

Хірургічна терапія

Метою цієї терапії є повне знищення актинічного кератозу, як правило, шляхом його фізичного знищення, не завдаючи шкоди здоровій шкірі. Коли діагноз незрозумілий і підозра на інвазивну пухлину, призначається біопсія.

Кріохірургія відноситься до використання кріогену для зниження температури шкіри та спричинення загибелі клітин. Використовуваний кріоген - рідкий азот. Кератиноцити гинуть при -50 градусах С. Інші шкірні структури, такі як колаген, судини та нерви, більш стійкі до смертельного впливу холоду. Меланоцити більш чутливі, ніж кератиноцити, тому кріохірургія зазвичай залишає білі плями.

кюретаж може використовуватися для лікування уражень, що свідчать про інвазивний рак. Його можна використовувати тангенціальне або звичайне висічення, що також дозволяє взяти пробу для гістології. Ці процедури вимагають місцевої анестезії, утворюють рану, яка вимагає часу регенерації та рубцювання.

Косметичні процедури при якому видаляється весь епідерміс, іноді з частиною дерми ефективні при актинічному кератозі. Включає середній та глибокий пілінг, лазер для дермабразії та абляції. Всі ці процедури несуть ризик інфікування та утворення рубців.